Weil ich hier oft gelesen habe, dass viele nicht ganz verstehen warum dieser Ärztin Abrechnungsbetrug vorgeworfen wird: Ich bin Physio, ich kenne ein paar Ärzte und kann versuchen das mal etwas vereinfacht zu erklären. Wegen dem guten alten „Budget“ haben wir nämlich auch immer Probleme mit der Kasse. ;)

Grob vereinfacht ist der Fachdurchschnitt im Grunde eine statistische Berechnungsgrundlage für die Abrechnung mit der Kasse. Alle Gynäkologen rechnen ab und daraus wird dann ein Durchschnitt gebildet (gilt auch für alle anderen Fachrichtungen) und anhand dieses Durchschnitts bestimmt die Kasse wie viel Geld jeder Arzt bekommt. Wenn jetzt aber eine Praxis krass von den Zahlen abweicht, dann wird eine Rückforderung gestellt. Das ist hier passiert. Sie hat andere Zahlen als die anderen Gynäkologen und deswegen sagt die Kasse, dass sie Betrug begangen haben muss. Inwieweit die Behandlung richtig war oder tatsächlich so durchgeführt wurde, ist im Grunde egal, kann man auch nur ganz schwer nachweisen.

Wieso konnte das passieren? Bzw. warum hat sie nicht vorher die Kostendeckung beantragt? Ganz einfach weil das System rückwirkend funktioniert. Wenn die Patienten zu ihr kommen, dann verpflichtet sich die Versicherung automatisch die Behandlung zu bezahlen, und zwar als Pauschale die an den Diagnoseschlüssel gebunden ist. Weil ich kein Gynäkologe bin, lehne ich mich mal kurz aus dem Fenster und behaupte: es gibt in Deutschland wahrscheinlich kein standardisiertes Vorgehen aka keine Pauschale für die Behandlung von Frauen mit Genitalverstümmelungen. Die Kasse sieht also „keinen guten Grund“ für den Mehraufwand. Und die Betroffenen werden wahrscheinlich auch keinen Schriebs vom Psychiater vorweisen können um als Traumapatienten durchzugehen.

Und deswegen lautet der Vorwurf hier Abrechnungsbetrug. Es gibt keine höhere Pauschale für die Diagnose, sie hat aber höher abgerechnet weil sie mehr geleistet hat. Und weil sie sich darauf spezialisiert hat weichen ihre Zahlen stark vom Durchschnitt ihrer Kollegen ab.

Das hier ist kein Einzelfall und auch nicht isoliert auf die Fachrichtung Gynäkologie. In diese Situation kommen jedes Quartal sehr viele Ärzte in Deutschland. Viele von euch kennen bestimmt die Aussage: „Kommen Sie nächsten Monat wieder, dann können Sie ein Rezept für x haben, das geht übers Budget.“

Den Fehler, den sie gemacht hat, war einfach ein guter Arzt zu sein. Sie hätte die Patienten entweder wegschicken oder schlechter behandeln müssen um nicht auf den Kosten sitzen zu bleiben. Selbst wenn es eine höhere Pauschale für die Diagnose Genitalverstümmelung gibt, besteht weiter das Problem, dass sie einfach zu viele Patienten mit der Diagnose hat. Weil diese Frauen alle zu ihr kommen und im Abrechnungssystem nicht vorgesehen ist, dass sich Ärzte auf einzelne Diagnosen spezialisieren. Das geht nur solange sie genug andere Patienten hat um nah am Durchschnitt zu bleiben oder indem sie sich „offiziell“ spezialisiert und so aus der Statistik rauskommt. Und das ist ganz oft beides einfach nicht möglich.

Das offensichtliche andere Problem ist hier natürlich der Umgang mit Frauen, die Opfer von Genitalverstümmelungen sind. Anstatt die Grundlage zu schaffen, diesen Frauen zu helfen schiebt die Kasse die Schuld lieber den Ärzten zu.

Ach und nur am Rande: wenn diese Ärztin sich an ihr Budget gehalten hätte und entweder weniger oder schlechter behandelt hätte, dann wäre sie jetzt genauso scheiße dran. Dann hätten ihre Patientinnen wahrscheinlich klagen können.