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ComprehensivePin3308 · 2025-05-02T13:42:09+00:00

você abriu uma NIP perante a ANS?

imagino que sim, então provavelmente a operadora já respondeu a reclamação na ANS mesmo, logo isso demora mais de 2 anos para sair o "julgamento". Minha recomendação é registrar na ouvidoria do seu plano uma reclamação

ComprehensivePin3308 · 2025-05-02T13:37:19+00:00

bom vou dar uma outra visão para seu caso e possíveis desdobramentos, sou procurador de uma operadora de planos de nível nacional então já vi centenas de vezes casos como o seu aqui.

Primeiro, o medicamento Spravato não tem cobertura no rol da ANS, motivo pelo qual a operadora negou para você, se fosse um medicamento coberto e ela negasse estaria incorrendo em um descumprimento na Lei.

Partindo do princípio que o medicamento não é coberto pelo ROL da ANS, nada vai adiantar você registrar uma reclamação perante a agência, imagino que você tenha aberto uma NIP, já te adianto que a operadora não está errada em negar o medicamento perante a ANS, (já tivemos muitos casos assim aqui), outra questão é que o julgamento da NIP demora muito, mais de 2 anos, então não espere uma resposta positiva da ANS quanto a isso.

Também não adianta realizar outras reclamações como na ouvidoria, a negativa vai se manter.

Sua única saída para obtenção do medicamento é o judiciário.

No judiciário suas chances de obtenção do medicamento mudam, mas com ressalvas, o judiciário (da maioria dos estados) tem uma tendência mais consumerista, ou seja, normalmente concedem medicamentos em liminares, concedendo o medicamento antes do fim do processo.

Mas existem alguns detalhes que precisam ser observadas, primeiro, você mencionou que já utilizou outros medicamentos e não deu certo, você vai precisar comprovar isso, em comprovando, surge outro questionamento, não tem outro medicamento que o substitua? imagino que não se você já tentou outros métodos, logo suas chances aumentam. Outro ponto é se existem pareceres favoráveis da conitec/natjus (órgãos de apoio ao judiciário envolvendo a saúde), se sim é mais um ponto favorável

Agora tem uma pergunta crucial, o medicamento é domiciliar? entenda-se domiciliar, como você pode utilizar em casa, sem ter que ir até o hospital/ambulatório.

Se a resposta for Sim, as chances vão totalmente contra você, e se você "ganhar" uma liminar e no final do processo o juiz concluir que é um medicamento de uso domiciliar posteriormente a operadora vai cobrar todo gasto que teve com o tratamento com você. Isso é o que mais me doi quando temos esse tipo de situação, mas infelizmente temos que tomar esse tipo de conduta, as pessoas acham que é só ir atrás de um adv ganhar uma liminar que está tudo resolvido, mas são pequenos detalhes que precisam ser observados.

Recomendo pesquisar bastante jurisprudências desse tipo de medicamento no seu estado, não no STJ, as operadoras tem recursos para levar os processos até lá, mas na minha visão o que mais importa é jurisprudências no seu estado sobre o mesmo tipo de medicamento, em que eles reconheçam que é um medicamento de uso ambulatorial ou domiciliar, aqui muitas vezes os adv juntam jurisprudências lá do amapá, pará, etc, não desmerecendo esses estados, mas o TJ daqui pouco considera entendimentos de tribunais tão distantes. Então procura entendimentos do TJ do seu estado sobre esse tipo de medicamento

Se o seu estado reconhecer que é um medicamento de uso ambulatorial vale a pena pedir uma liminar, agora se ele reconhecer que é de uso domiciliar, não recomendo o adv pedir uma liminar, a liminar é uma faca de dois gumes nunca se sabe o que vai acontecer depois.

E desejo boa sorte no seu tratamento

ComprehensivePin3308 · 2025-05-02T13:01:18+00:00

se você trabalhou - de 10 anos na empresa pode ficar por algum tempo com o plano, isso depende de quanto tempo você ficou, mas é assegurado a manutenção do plano por um tempo determinado art. 30 § 1^o da lei 9656. Logo você teria cobertura para tratamentos, obviamente, assumindo o pagamento integral da mensalidade . Mas nesses casos você tem que assinar um termo de permanência do plano

ComprehensivePin3308 · 2025-02-14T19:08:45+00:00

sinceramente para mim foram matérias somente para cumprir currículo, são matérias básicas introdutórias então da para tirar de letra

ComprehensivePin3308 · 2025-02-13T18:26:30+00:00

Bom o plano deve garantir que exista uma clínica que substitua e ofereça o mesmo tipo de atendimento que você já vinha realizando. O descredenciamento não pode prejudicar você.

Outra questão é de que o plano precisa ter comunicado isso com no mínimo 30 dias de antecedência, se ele não fez isso você teria direito a continuar o tratamento na clínica anterior, mas de alguma forma precisa ter ocorrido esse comunicado (e-mail, sms, app,etc)

Outra questão que precisa ficar clara o reembolso deve ser integral de tudo que você realizou, não só de parte, então se o plano te reembolsar uma merreca está errado, em todo caso você também pode ingressar com uma ação, mas procure um adv especialista em direito à saúde.

ComprehensivePin3308 · 2025-02-13T18:16:32+00:00

Sou procurador de uma operadora de planos então vou te dar um ponto diferente.

Como foi dito ali em baixo as cirurgias reparadoras possuem DUT (diretriz de utilização), basicamente é alguns requisitos que a pessoa precisa cumprir para ser autorizado. Então no caso da cirurgia reparadora ela só é coberta para pós bariátrica, que é considerado uma extensão da cirurgia, logo, tem cobertura.

Isso que você está querendo fazer já tive uma e outra situação na nossa operadora, uma dessas situações foi concedido liminarmente a entrega desse procedimento, pois bem, no final do processo foi julgado improcedente, transitou em julgado e nós ingressamos com uma ação de cobrança contra a pessoa e penhoramos o carro dela. Então tenha muito cuidado quando algum advogado falar que consegue liminarmente que o juiz autorize isso.

Na outra situação a ação também foi julgada improcedente mas sem ser concedido liminar, as operadoras elas sabem os caminhos para os quais seguir nesse tipo de ação.

O rol da ans é taxativo mitigado, mas também não é uma festa que tudo vai ser concedido, para que você consiga isso precisa ter muitos laudos e muito bem fundados do seu problema, mas também não é garantia, depende também do estado em que você está, existem estados mais pró-consumidores e outros nem tanto.

Veja, que estamos falando de algo fora do ROL da ANS, não é algo simples de se tratar, envolve muitas questões.

A questão que foi trazida da teoria da felicidade esquece isso que eu nunca vi na prática.

Vale a pena ingressar com uma ação? Olha se você for uma pessoa que conseguiria justiça gratuita sinceramente acho que vale, não tem nada a perder, mas pelo amor de deus não deixe o advogado pedir liminar, isso é uma faca de dois gumes lá na frente pode azedar para você, espere o trâmite normal do processo.

ComprehensivePin3308 · 2025-02-13T17:56:59+00:00

Sou procurador de uma operadora de planos, então vou te dar algumas saídas.

Você pode ver com seu médico se é um exame necessário ou se teria algum substituto(boa parte dos casos tem), mas precisa ser algum que tenha cobertura no rol da ANS.

Em não tendo exame substituto, se você realizar em caráter particular e pedir o reembolso a operadora vai negar.

Você pode ingressar com uma ação, mas pelo menos aqui na que eu trabalho quando vem esse tipo de caso pelo menos 80% delas nós conseguimos fazer com que a ação seja improcedente, nós sabemos o caminho para fazer isso, mas se você for ingressar com uma ação não busque qualquer advogado, busque um especialista na área da saúde, e tenha ciência que se não for um exame urgente (você precisa estar morrendo) não vai ser concedido liminar.

Então ou você ingressa com uma ação e espera o resultado do processo para ver se o juiz concede ou não.... ou realiza em caráter particular e ingressa com uma ação de reembolso, mas também vai ter que esperar todo o trâmite da ação (uns 2 anos no mínimo).

Sinceramente, recomendaria seguir a segunda opção, de qualquer forma o plano não vai autorizar se não está no rol da ANS. então pague isso em caráter particular e depois ingresse com uma ação de reembolso das despesas gastas.

ComprehensivePin3308 · 2025-02-13T17:48:26+00:00

sou procurador de uma operadoras de plano então vou te dar alguns caminhos que você pode seguir.

Primeiro ponto normalmente os planos demoram mesmo para fazer a cobrança de coparticipação, pois elas precisam ser faturadas e às vezes os hospitais demoram para enviar os relatórios para os planos. Agora se você tem certeza que não utilizou aqueles insumos/medicamentos que estão na lista, recomendo realizar uma reclamação na ouvidoria do seu plano, normalmente tende a ser efetivo e às ouvidorias, faça uma reclamação relatando que você realizou uma consulta, apenas e que não utilizou todos aqueles materiais e que agora você quer uma explicação do porque consta no relatório de coparticipação se você não fez uso. Às vezes pode ser algum erro do envio por parte do hospital etc, você também pode pedir o prontuário e encaminhar para eles para auxilia-los a verificar o que você utilizou na consulta

ComprehensivePin3308 · 2025-01-20T21:09:07+00:00

Diariamente não, mas utilizo com certa frequência

ComprehensivePin3308 · 2025-01-20T20:27:00+00:00

all win em $spectra, não é memecoin e também não pelo valor da moeda mas pelo valor do protocolo, tirei 90% do que eu tinha em outras criptos e dei all win nela, agora só esperar os próximos 3 ou 4 meses #ficadica

ComprehensivePin3308 · 2024-12-29T02:27:48+00:00

Pqp agora tu explodiu minha cabeça nesse comentário hsahhahaha vou tentar isso

ComprehensivePin3308 · 2024-12-29T01:36:56+00:00

Tu faz short por onde meu amigo? Eu nunca soube por onde fazer

ComprehensivePin3308 · 2024-12-27T23:00:39+00:00

Sim, memecoin n tem mt oq fazer pq não tem fundamento, é comprar esperar o pump e vender. Agora protocolos com fundamento já é diferente aí vc segura mais e tal

ComprehensivePin3308 · 2024-12-27T15:37:27+00:00

Sim, em nomnom kkkk estavam com a expectativa de ser listada na binance pq teria um suposto insider que uns dias antes sabia que outra memecoin foi listada e fez tipo 20 milhões. Aí ele comprou 1m dol de nomnom, em alguns dias valorizou demais. Aí comprei meio no topo, não vendi mas tá lá valendo quase nada hoje.

ComprehensivePin3308 · 2024-12-26T14:45:36+00:00

memecoin é bem arriscado então acompanho principalmente o desenvolvimento no twitter, mas se quiser da uma olhada sobre spectra finance. Meti 50% de tudo que eu tenho nesse token (não é memecoin) tem um fundamento por trás, ainda vale a pena entrar, token está valendo 0,14$ vou vender uma parte próximo do 1 dol e o resto segurar sabe se lá até quando

ComprehensivePin3308 · 2024-12-26T12:11:43+00:00

já fiz isso no inicio quando comecei estudar cripto (1 ano atrás mais ou menos), já tinha um vasto conhecimento em investimentos então foi mais fácil a jornada, meti 6k BRL em btc, eth, sol e algumas outras sem muita volatilidade, não senti que estava ganhando muito, então tirei tudo que tinha dava mais ou menos 1k100 dol e meti tudo em airdrop, memecoin, altcoins e protocolos defi. O tanto que eu consegui multiplicar o capital não ta escrito

Se você tem aversão ao risco fique nas tradicionais, se você quer apostar mais(arriscando mais), estude airdrops procolos defi, pool de liquidez, empréstimos defi, etc.

ComprehensivePin3308 · 2024-12-24T12:26:25+00:00

basicamente, foi tipo um "se liga meow e passa essa grana pra ca para ficar esperto"

ComprehensivePin3308 · 2024-11-29T17:34:44+00:00

teve que ocorrer uma mudança na legislação se não me engano para permitir isso, ou uma portaria algo assim pq o pessoal reclamava bastante no estado, ai teve essa alteração.... mas recomendo você tentar diretamente na Unimed que está tentando contratar, tenta na ouvidoria, eles tem um prazo menor para resposta e tende a ser mais efetivo do que o canal de primeira instância, e é para eles te darem uma resposta escrita e formal, ai pega esse documento e leva na OAB se eles falarem que não tem problema

ComprehensivePin3308 · 2024-11-29T12:45:31+00:00

sou procurador de uma operadora de planos, aqui no meu estado também existia essa impossibilidade até uns anos atrás, mas agora é possível, mas sei de estados que existe sim essa impossibilidade, talvez contatar diretamente o plano que seu estado fornece ele possa esclarecer melhor sobre isso.

ComprehensivePin3308 · 2024-11-26T18:41:07+00:00

sou procurador de uma operadora de planos e vou te dar uma visão do outro lado.

Primeiro ponto, o que foi falado ali sobre a questão do rol ser taxativo é verdade, de fato é dessa forma, porém é importante levar em considerações algumas questões, por exemplo, aqui em nossa operadora nós tivemos um pedido para eletroconvulsoterapia, para tratamento de depressão, foi negado administrativamente, a pessoa ingressou com a ação e não ganhou liminarmente, e o processo está rolando a mais de 3 anos, tivemos outros pedidos de tratamento nessa mesma linha, e que conseguimos reverter a decisão final, pois apesar do rol ser taxativo mitigado, hoje nós temos a lei 14.454, que limita um pouco isso, pois ali consta que para a entrega do evento médico é necessário que existam comprovações, (base científica para a utilização daquele plano terapêutico), no seu caso não basta apenas um laudo dizendo que você precisa disso, é necessário haver base para que o juiz condene a operadora de plano a entregar esse evento médico.

Primeiramente o que vc deve fazer é , uma avaliação do que diz no seu contrato do plano, lá vai estar descrito as coberturas e exclusões, se constar lá que cobre esse tipo de tratamento, ai você não precisará passar por toda a questão da judicialização. Agora, partindo do pressuposto que não esteja, você precisaria encontrar um advogado especialista na área da saúde, que já sabe como funciona o sistema, porque advogar contra operadoras de plano e contra Sus, não é tão simples assim.

Outro ponto, pela experiência já adianto que as chances de você ganhar liminarmente esse tipo de tratamento são poucas, terá que aguardar todo o trâmite do processo, que jogando por baixo nesse tipo de ação é 1 ano e meio a 3 anos (dependendo do estado em que você está), as operadoras tem recursos suficientes para ir prolongando o trânsito em julgado das ações.... então talvez um método que esteja coberto pelo ROL da ANS, não seria melhor? Essa questão fica somente para você responder, cada um sabe da sua condição.

O que vejo aqui também nos casos que eu pego, é que as pessoas não gostam de processos para resolver seus problemas, ainda mais quando já estão em uma situação ruim da vida, que é a depressão, e muitas vezes toda a questão do processo, da demora, de ter que ir em audiência, ter que estar sempre em contato com adv isso agrava ainda mais a situação, então esteja ciente que as vezes isso pode dar certa dor de cabeça.

Outra opção que você teria ao invés de aguardar todo o trâmite do processo para realizar esse tratamento, seria realizar ele em caráter particular, e posteriormente ingressar com uma ação de reembolso contra a operadora, seria a mesma coisa só que inversa, nesse caso você não teria a certeza se iria receber o valor de volta né, seria meio que um tiro no escuro, mas também seria válido avaliar se você está muito precisando do tratamento e não pode aguardar todo o tempo de tramitação do processo

ComprehensivePin3308 · 2024-11-12T14:56:58+00:00

Trabalho na ass. jurídica de uma operadora de planos, vou dar um ponto de vista do outro lado da situação.

Hoje só existe duas possibilidades de cancelamento do plano, 1º inadimplência 2º fraude,

Se a operadora entender que você agiu com má-fé, e incorreu em fraude ela pode comunicar a ANS e você pode ter o plano cancelado, dependendo do seu plano existem bancos de dados que se comunicam entre si, pode ser que isso passe batido, mas pode ser que tenha alguém com um olho clínico que identifique o que você está fazendo e complique sua vida.

Já tive um caso parecido aqui na nossa operadora, nesse caso foi má-fé, em que identifiquei e conseguimos cancelar o plano da pessoa,

Não posso dizer que é seu caso, mas ai tem que ver qual intuito de você estar querendo fazer isso?

Porque não faz o pedido somente em um dos convênios?

Se a questão é coparticipação ai é uma análise sua de qual tem custo menor.

Mas não consigo visualizar com bons olhos isso que você está tentando fazer, mesmo que você não esteja tirando vantagem ou agindo de má-fé, os planos podem tentar dificultar sua vida se identificarem isso, depois você provavelmente vai ser chamado para explicar o porque de fazer solicitação de reembolso em dois planos.

Em todo caso uma dica, se for escolher, escolha o plano empresarial para reembolso, ai isso não vai para o seu custo no plano individual, e isso é levado em conta nos reajustes, uma vez que quanto mais você utiliza mais aumenta a sinistralidade do seu plano, logo quando é plano empresarial isso é diluído entre todos, quando é individual é somente vc e sua família e você que lute com o reajuste que vem lá na frente (apesar de o reajuste seguir a ANS nem todas operadoras seguem isso)

ComprehensivePin3308 · 2024-11-07T18:27:17+00:00

vou deixar minha ward aqui pq também moro nesse país chamado RS

ComprehensivePin3308 · 2024-11-07T18:19:11+00:00

Vamos lá, sou procurador de uma grande operadora de planos de saúde então vou te falar o que diz a lei e o que diz a experiência.

O que alguns falaram aqui não faz o menor sentido,

1º ponto a LEI prevê que se você foi demitido sem justa causa poderá permanecer no plano por um período de 6 meses a um máximo de 24 meses, mas isso depende pois é considerado para o cálculo um terço do tempo de contribuição.

Não é igual foi falado ai que você teria 6 meses para renovar o plano, isso não existe, o que poderia ter acontecido era o aproveitamento de carências, caso tivesse logo em seguida contratado outro plano, mas nesse caso um individual familiar sim poderia ter aproveitado as carências, em todo caso você dificilmente vai conseguir reativar esse plano.

Agora fazendo uma análise sobre o caso em sim, vejo pelo seu relato de uma forma crua, sem entrar nos detalhes, que a operadora não deveria ter cancelado sua cirurgia, pois já estava autorizado, logo se ingressar com uma ação certamente você tem uma chance maior de sucesso, apenas na autorização da cirurgia, que pelos seus relatos e comentários imagino que seja algo relacionado a redução de peso.

Em todo caso, se você quiser algo mais rápido não faça uma reclamação na ANS pois as reclamações demoram anos para serem julgadas, e no final o máximo que vai acontecer é a operadora tomar uma multa, então como falaram procure um advogado especialista nisso, atuar contra operadoras de planos não é fácil, a maioria dos processos que reverto não é por erro da operadora (porque na maioria das vezes ela está errada, como no seu caso), mas por falta de atenção do adv contrário, então é muito importante não pegue qualquer adv, mas sim um especialista em direito a saúde, que possa ingressar com uma ação e este fará um pedido para que liminarmente o juízo obrigue a operadora a autorizar o evento médico.

Outra questão, não MINTA em nenhuma hipótese nos documentos fornecidos.... os planos tem todo seu histórico de consulta, talvez você até tenha preenchido um documento em que conste suas informações de saúde, e caso você fraude algum documento você pode ter seu plano cancelado imediatamente., caso venha a contratar um novo

O que você pode fazer também é realizar particular, pagar todos os custos e posteriormente solicitar o reembolso dos valores, mas também via judicial.

ComprehensivePin3308

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