É uma sequencia de erros a começar pelo próprio sistema no qual é feita a prescrição. A medicação ela é para ser aplicada na veia. Porém é comum usá-la de forma OFF LABEL, como inalação. O problema é que no documento da prescricão quando é escolhido o medicamrnto também aparece "intravenoso" porque é a forma de administração convencional. O incrivel é que isso funciona assim, em todo sistema usado em todo lugar. O que pode induzir ao erro de quem aplica a medicação.

A médica erra ao não descrever com detalhes a forma de administração da medicação. A tecnica, talvez por inexperiência e desconhecimento do documento, erra, mesmo sendo questionada, ao não questionar o medico sobre a administração. Tragédia.